1. ФИО ребенка ____________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________
3. Домашний адрес, телефон_________________________________________

Данные о семье:

Родители:

1. ФИО мамы______________________________________________________
2. ФИО папы___________________________________________________________
3. Наблюдались ли нарушения речи у кого-нибудь из родственников?

(Ответ: да, нет)

Если да, какие? _____________________________________________________

1. На каком языке общаются в семье?__________________________________

Есть ли среди людей, окружающих ребенка, кто-либо говорящий на другом языке (с примесью другого языка, с акцентом) (Ответ: да, нет) _____________

Анамнестические данные:

1. Протекание беременности: без патологии; угроза выкидыша; гипоксия плода; инфекционные заболевания__________________________________
2. Протекание родов: роды в срок; досрочные; переношенная беременность____________________________________________________
3. Характер родов: без патологии; роды стремительные; затяжные; со стимуляцией; с применением щипцов, вакуума; кесарево сечение_________________________________________________________
4. Состояние ребенка в момент рождения: без патологии; родовая (внутричерепная) травма; обвитие пуповиной; асфиксия; пороки развития ________________________________________________________________

5) Психомоторное развитие. Когда начал(а):

- Держать голову:_________________

- Сидеть:_________________________

- Стоять:_________________________

- Ходить:________________________

- Одеваться самостоятельно:______________

- Шнуровать ботинки:____________________

6) Перенесенные ребенком заболевания, травмы:

До года:___________________________________________________________

После года_________________________________________________________

7) Были у ребенка ушибы, травмы головы (Ответ: да, нет)

Если да – возраст при получении травмы____________________________

8) Было ли оперативное вмешательство: (Ответ: да, нет) -

удаление аденоидов, подрезание уздечки языка или губной уздечки____________________________________________________________

9) Наблюдался ли ребенок продолжительное время у кого-либо из специалистов: (Ответ: да, нет) - окулист, отоларинголог, невропатолог, психиатр, стоматолог, ортодонт________________________________________

В связи с какими заболеваниями?______________________________________

10) Речевое развитие ребенка (подчеркнуть):

Появление первых слов: до года, до полутора лет, к двум годам, позже двух лет;

Появление первых фраз: к 2-м годам, к 2,5 годам, к 3-м годам, позже 3-х лет;

Было ли прерывание речевого развития: да, нет;

11) Замечали ли Вы трудности в речи ребенка? (Ответ: да, нет)

Какие?____________________________________________________________

12) Оказывалась ли ребенку логопедическая помощь ранее? (Ответ: да, нет)

Если да, то указать когда?____________________________________________

Каков результат занятий?_____________________________________________

13) Как Вы думаете, насколько важно для вашего ребенка овладеть умением правильно и красиво говорить?

- Очень важно, желательно, совсем необязательно______________________________________________________

Дополнительные вопросы:

1. Отмечали ли Вы у ребенка следующие проявления: нет, да: прикусывание, сосание пальцев, щек, губ; систематическое закусывание зубами посторонних предметов (карандашей, ручек и т.п.); прокладывание языка между зубами, частое покашливание, попёрхивание без видимых причин; подергивание плечами, головой_____________________________________
2. Какой рукой работает (пишет, рисует, ест) Ваш ребенок? – правой; левой.
3. Какие особенности ребенка, по Вашему мнению, следует учитывать педагогам: замедленный темп деятельности, излишняя подвижность, раздражительность, плаксивость, тревожность, впечатлительность, ранимость, неуверенность в себе, другое__________________________________________________________
4. Чем Ваш ребенок больше всего любит заниматься?_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________